【醫學與STS外電】文化、喪親之痛與精神醫學

譯者：陳禹安、賴品妤（國立陽明大學科技與社會研究所研究生）

翻譯文章：

Kleinman, Arthur (2012). Culture, bereavement, and psychiatry, The Lancet, 379(9816): 608-609.

譯者前言：

台南醫療與社會讀書會十月場選定左岸文化2017年5月出版的《我的悲傷不是病：憂鬱症的起源、確立與誤解》（The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder）一書（以下簡稱《悲傷》）作為讀書會書目，配合該讀書會首次與台南特色書店──唐恩Down House（唐恩書店）──進行合作。STS多重奏決定選譯該書相關短文作為活動推廣之用。

這一系列文章共有兩篇，作者皆為哈佛大學醫學院全球健康及社會醫學研究所的凱博文（Arthur Kleinman）教授，兩篇文章皆發表於英國醫學期刊《刺胳針》（Lancet）。接續上一篇書評譯文〈去脈絡的精神醫學：將悲傷變成疾病〉，本文〈文化、喪親之痛與精神醫學〉（Culture, bereavement, and psychiatry）選自《刺胳針》「批判觀點（Perspective）」中「醫學的藝術（The art of medicine）」類型文章，這也是STS多重奏第二次選譯該類型文章，上一篇是陳禹安同學翻譯的《與糖尿病共存：超越選擇和控制的照護》一文。

選譯本文的原因不只是因為凱博文教授其著作中譯本《談病說痛》（The Illness Narratives: Suffering, Healing & the Human Condition）以及《道德的重量：不安年代中的希望及救贖》（What Really Matters: Living a Moral Life Amidst Uncertainty and Danger）廣為台灣醫界及人文社會科學界所知，更是因為希望從這位學者如何透過人文社會研究的視野及觀點積極在DSM-5排除喪親之痛條款爭議中參與形塑精神醫學診斷知識的討論，呈現STS學科的精神──思考醫療實作的分類、診斷和介入的政治性。

正文翻譯：

如同最近《紐約時報》（New York Times）和《世界精神醫學雜誌》（World Psychiatry）的文章報導，美國精神醫學會（American Psychiatric Association, APA）正在經歷一場爭論：是否將哀傷（grief）列入即將出版且具有影響力的《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（the fifth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，以下簡稱DSM-5）的一種精神疾病。先前《精神疾病診斷與統計手冊》的版本認為精神科醫師應該在等1年（《精神疾病診斷與統計手冊》第三版，以下簡稱DSM-III）或2個月（《精神疾病診斷與統計手冊》第四版，以下簡稱DSM-IV）後，才能將病患在親屬死亡後表現出的悲傷、睡眠障礙、失去食慾及精力、情緒激動、集中精神有困難，以及其他此類強烈失落所產生的心理和生理效應歸類為憂鬱症（depression），並且給予藥物和心理治療。

喪親之痛，Fritz von Uhde 1895年作品，圖片來源

事實上，並沒有決定性的科學證據指出喪親之痛的正常持續時間為何。綜觀世界，每個社會對於何謂正常的哀傷，看法差異甚大：有的認為一年是一個指標，而有的認定要更久──甚至是傾其一生的時間。而同一個文化內的個體間差異也很重要。喪親者的性別、宗教、死者的社會地位及經濟狀況都有關聯。DSM-IV的特出點在於預期哀傷的症狀會在兩個月內減輕，但沒有任何社會及宗教持有如此短的緩解期預想。這使得批評者認為，美國精神醫學會的專家缺乏對憂鬱症生物學判斷基準的約束，並且在製藥工業的慫恿下，意圖放寬標準，產生更多的病人。這個決策的普遍性使得哀傷在精神醫療產業成為潛在的獲利中心。另一方面，這個決策的支持者認為有些受喪親之痛所苦的人隨著時間經歷著猶如失能的症狀，他們應該接受憂鬱症的診斷並且從治療中得到幫助；有些人則疑惑，消除每一個喪親者哀傷的苦楚真的有那麼不可取嗎？

寡婦，Frank O’Meara 1882年作品，圖片來源

2011年3月，我的妻子離世，我經歷了哀傷的生理現象。我感到極度地傷心，思念著她。我那時睡不安穩。當我回到那個現在已是空蕩蕩的房子，會變得激動不已。我也感到疲倦且難以專注在我的學術工作上。我的體重因為沒有食慾而減輕。這個陰鬱的經驗在幾個月間漸漸減輕，所以這樣的感覺在大約六個月後變得不再那麼嚴重了。但在走過46年的婚姻後，大多數人都不會意外，當第一個忌日悄悄到來時，我仍然不時感到悲傷，並且覺得有一部份的自己隨著她也永遠消失了。我甚至不確定自己對妻子的關愛照護，是否隨著她因阿茲海默症去世而終結？我仍舊珍惜著和她在一起的回憶。這樣難道錯（或病）了嗎？

經驗，包含面對死亡的失落經驗，從來不是整齊清爽的，那是脫離了情感的脈絡。它被意義和價值所框架，這些意義與價值又受到個人年齡、健康、財務狀況、工作條件以及那些發生在大千世界中影響一個人生命的種種所影響。我們經常稱之為文化的集體以及個人進程是一種框架（framing）──一種主要的框架。歷史上許多父權體制社會中，寡婦會被文化框架為付出一生或至少一段長時間來哀悼的人。我們身處的全球化時代帶來了連續婚姻（serial marriage）【譯註一】的期待，其間喪偶之痛的歷程應該更短些。儘管如此，《精神疾病診斷與統計手冊》第四版框架出的正常哀傷期僅有兩個月的預設在全球的視角下仍是突兀且令人感到震驚。我們同樣可以說，美國精神醫學會將任何哀傷作為憂鬱症的提議，可視為美國精神醫學學術研究中特有的激進文化框架。

由於至今沒有令人信服的證據證明抗憂鬱藥物得以改善一般人的情緒，美國精神醫學會如果想要獲得治療一般哀傷的許可，必須將之轉化成一種疾病，也就是憂鬱症。然後，精神科醫師便可依常規性的實作，開立抗憂鬱藥物治療哀傷。這種將以往正常經驗重新框架為疾病的現象稱為醫療化（medicalisation），並且很大程度的影響精神醫學的實作，舉凡先前將膽怯視為焦慮症、將某些不善於在社會關係中與他人協商者視為自閉症光譜一端的亞斯伯格症。這些框架表現成現已行之有年的文化轉向（cultural shift），將以往認為道德觀感上不好的、宗教上有罪的、令人不安的、或僅僅是不同的經驗重塑成為如今醫療的疾病或失能議題。結果是，從沒有這麼多人服用精神藥物，只因他們有著過往被認為是生命中尋常的挫折低潮。

諷刺醫療化的插圖，圖片來源

 

我們這世代在生物科技支配下漸進的世俗化（secularisation）是造成新的文化框架轉移的其中一個因素，如同製藥業的政經因素、美國醫學的商業化轉型，官僚化標準及管理愈發滲入日常生活中。這裡每個因素都讓我重新反思自己的悲痛經驗。為何不將悲痛醫療化？為何不奪去死亡為生者留下的傷痛，讓失落的經驗盡可能的沒有痛楚？鑑於目前全球資本主義的艱難處境，這也許還能提供健康照護系統資金援助。David J Kupfer教授作為DSM-5修訂專案小組的主席，曾被報導說他告訴《紐約時報》（The New York Times）記者，將哀傷當成一種病，可以讓精神科醫師給予受苦的人得到他們需要的憂鬱治療。而這正是個難解的問題。難道哀傷是我們不再可以或不再應該忍受的東西嗎？這種關乎存在本質的苦難（suffering），難道和我們不想要也認為不必要的牙痛或背痛一樣嗎？

我自身的經歷以及我閱讀文獻的經驗告訴我，在確定要將原先的哀傷轉變為治療的合宜對象之前，我們應該要小心慎重。如同近百萬有著相同經歷的其他人，我的哀傷標誌著失去了生命中如此重要的事物。這種痛苦是回憶的一部份，也可能生命再形塑的一部份。它在一段時光及生活形式的尾端加上標點，為新的階段以及不同的生活方式標記轉變。我的痛苦使我脫離原先日復一日的生活，並且對原先賦予生活的意義和價值提出質疑。如此主觀且與生活世界的他者共享的文化重構，有其道德和宗教上的重要性。而將這個重要的意義重構為醫學命題意味著什麼？對於我和我的家人來說，以及我直觀認為許多人也同意，這樣的文化重構不僅不恰當，甚至是讓技術干預了對我們生命中最要緊的事物。

然而，做為一名人類學家，我有能力認清我身上的抗拒可能只是世代性的，我的抗拒可能只是個益發古舊的怪東西，背離了目前這個重塑生命與重新框架我們本質故事的科技美麗新世界。因此，現在的年輕一代，被網路和變革時代中的其他工程和應用科技重新形塑過了，他們可能不再想要或不需要這些哀傷所帶來的痛苦來肯認人性，挽回最深刻的價值，形塑集體及個人的失落經驗。過去我總在想，如果上述的狀況發生，可能會失去人之所以為人的意義。然而，我想起每個時代都害怕在生活方式的改變後影響既有的經驗框架而失去了人性。也許沒有了哀傷，會導致這類未實現的恐懼，而非一個朝向人性的新現實。有太多東西將取決於這個專業的重新框架如何被人們體驗：要不是一種技術創新，要不就會是一個文化及主體上的真正轉變。

已逝的偉大法國歷史學家Philippe Ariès顯然認為死亡的改變及其帶來的後果是個混亂的文化及主體轉變故事，因為他是用嘲諷的言論總結他的鉅著──《面對死亡的人》（The Hour of Our Death）：

少數（人類學家、心理學家、社會學家）菁英提議與其將死亡「撤離」，不如使其人道化。他們肯認死亡的必然性，但他們也想要死亡是能被接受的，而不再是不體面的。即便他們可以借助古老的智慧，但還是無法回到過去，無法再找到那已被徹底破壞的惡。他們建議將死亡與幸福調和。死亡必須單純的成為一個平靜的人從友善的社會離開的出口，一個不引人注意但得以莊重離開的出口。這個社會如今不會因為想到死亡這個生物性的過渡期沒有了重要性，沒有了痛苦與受難，最終也沒有了恐懼，而感到內心撕裂、不安憤怒。

《面對死亡的人》（The Hour of Our Death），圖片來源

無論美國精神醫學會這次的爭論結果為何，一場重大的改變正在進行，而不只是強烈失落的意義改變。伴隨著科技而出現的理性科技實作──包含分類、診斷以及介入──不只是改變了世界，也帶有構成新人類的潛力。對於這些使用精神作用性物質應付財務和社會問題產生的道德上或心理上不適的新世代，其文化感受也改變了心靈習性並且創造新的主體性。這又會帶來什麼意想不到的後果呢？

經驗的重塑顯示，醫學及執醫的醫師們可能是文化改變中最有影響力但經常未被認出的角色。下一次，當一位喪親者來到診間，醫師除了詢問患者他∕她的背景以評估文化如何影響他∕她的健康狀況，在決定是否將他∕她的悲傷當作憂鬱症治療前，也該好好反思文化是否也在自己身上產生作用。

延伸閱讀：

American Psychiatric Association. DSM-5 development. http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx (accessed Feb 3, 2012)

Aries P. The hour of our death, translated from the French by Helen Weaver. New York: Alfred A Knopf, 1981

Carey B. Grief could join list of disorders. The New York Times Jan 25, 2012

Horwitz A, Wakefield J. The loss of sadness. Oxford and New York: Oxford University Press, 2007

Kleinman A. Rethinking psychiatry: from cultural category to personal experience. New York: Free Press, 1988

Lock M, Nguyen V-K. An anthropology of biomedicine. Chichester: Wiley-Blackwell, 2010

Wakefield JC, First MB. Validity of the bereavement exclusion to major depression: does the empirical evidence support the proposal to eliminate the exclusion in DSM-5? World Psychiatry 2012; 11: 3–10

譯註部分：

【譯註一】 連續婚姻（serial marriage），也寫做serial monogamy。意旨在一夫一妻的制度下，已好幾段較短的婚期延續婚姻狀態。該詞彙約略出現於1970年代初期。

譯者介紹：

陳禹安，長庚大學醫學生暨陽明大學科技與社會研究所碩士生。最近的工作是推坑優秀的同學們為STS多重奏盡一份心力，但優秀的同學們都很忙時只好貢獻自己的肝。

賴品妤，陽明大學科技與社會所研究生。喜歡貓也喜歡狗、走路容易滑倒、不優秀、愛睡、生性害羞、不善社交。

*本文感謝陽明大學科技與社會研究所陳嘉新老師給予翻譯上的建議，惟文責由譯者自負。