2016年6月22日

林鳳營 X 泛科學爭議:一些STS觀點的思考

BY YMSTS IN 1 comment

作者:張邦彥

林鳳營 X 泛科學的爭議,近日在網路上延燒。一開始,溫朗東先生在臉書批評:「泛科學很坦然承認,有收味全的錢來製作採訪專輯,然而也會秉持著科學精神來檢驗林鳳營牛奶的品質。據此,面對公眾的質疑,泛科學架起了一道以科學為名的防線,覺得科學歸科學、社會歸社會、政治歸政治。」[1]言下之意,批評者認為沒有純粹的科學和政治,泛科學利用科學的修辭,迴避它的社會責任。

泛科學的主編於是做出如下回覆:「溫先生以為我們是把科學歸科學,社會歸社會,政治歸政治,其實並不是這樣。我們一直認為科學跟社會跟一切是分不開的。做這個案子的前提也是如此。」[2]接著他說:「我希望測試大家對於收費這件事的判斷。」看起來泛科學是有意識地在進行一場攸關政治與社會的試驗,而籌碼是它科學知識傳播者(甚至是生產者)的媒體屬性。

科學與政治的關係,似乎在一開始就成為攻防的焦點。而這個焦點也是STS一直以來關心的課題。此刻,網路上已有許多立場紛雜的評論,身為STS研究者,與其立刻選擇一個立場,我想先來談談在學科發展史上,科學與政治發生過哪幾種可能的關係?

圖片來源:味全公司
http://www.weichuan.com.tw/Brand/Intro/23

STS如何看待科學和政治的關係?

主張一:科學獨立於政治

我們經常聽見一種相似的修辭:讓XXXXOOOO。這樣的修辭也經常出現在科學社群的內部,科學家們往往主張:不要讓政治干預科學,科學家追求的是真理,而不是算計或利益。

這個立場並非科學家所獨有。二次戰後的美國學界,曾見證納粹對科學的濫用,也在美、蘇對峙的架構下,以自由的名號,譴責蘇聯政府「科學為政治服務」的政治宣傳。美國科學社會學的代表人物莫頓(Robert Merton),便在1940年代提出膾炙人口的「莫頓規範」(Mertonian norms),用來描述現代科學應該具備的倫理精神(ethos)。莫頓的這個「制度性規範」,可以被歸結為四項要求(imperatives)[3]

1.          普遍主義(universalism):關於真理的斷言,必須要是非關個人的。也就是說,要排除任何關於科學家種族、國籍、宗教的特殊主義考量。

2.          共有性(communism):科學的實質發現是社會協作的產物,因而屬於整體社群。科學家對智慧財產權的宣稱,應只侷限於「承認」(recognition)和「尊重」(esteem)
  
3.          無私利性(disinterestedness):科學家應將自身的工作置放於同儕的嚴格審視之下,不可為了私利而捏造科學成果,或利用外行人的輕信建立自己的權威。

4.          有組織的懷疑(organized skepticism):科學家必須依照經驗與邏輯的標準,不妄下定論,對信念進行超然的審視。

圖片來源:Wiki: Robert K. Merton
https://en.wikipedia.org/wiki/Robert_K._Merton

你會問,莫頓會不會太天真了?居然相信科學社群如此高風亮節,每個科學家都像聖人一樣。其實也不盡然。例如,莫頓曾經在著名的《科學》期刊上發表一篇論文,裡頭他提出一個概念:馬太效應。它的意思是:「越有聲望的科學家越有可能受認定具有特定科學貢獻,而對尚未成名的科學家,這種承認會越難獲得。」說白話一點:莫頓觀察到在科學界內部,相同的研究成果,如果由資深教授發表,大家都會拍手說你真的好棒、好有貢獻;但如果由一個魯蛇研究生發表,大家可能就直接無視了。[4]

不過,即使莫頓看到科學社群存在缺陷,他仍然傾向於認為規範的力量可以抑制偏差行為;在所有領域中,科學最有機會維持它的自主性,而不受到外界的政治干擾。也因此,科學家有必要維護自身的科學權威,以真理之名,避免「民粹」、輿論、政治利益的左右。

主張二:科學、政治不可分

我們姑且稱有一派的科學研究者,叫做「社會建構論者」,雖然這是一頂人人都有意見的大帽子,也可能是個稻草人。但總之,許多人在學術上受到涂爾幹、維根斯坦、孔恩等人的影響,思想上則對過去二元對立的知識論、存有論範疇產生質疑(例如:科學/意識型態、理論/實作、自然/社會、人/非人),而他們成長的時代則是六、七○年代歐美風起雲湧、反國家壓迫、反科學宰制的社會運動的年代。於是,這些學者紛紛開始從不同的角度,批判性地質疑「以真理為名」的科學實作。他們主張,科學家、科學知識、科學研究方法,不過就是「社會」的產物,依賴特定社會中人們共有的信念,以及在行動中創設出來的規則,並與權力緊緊糾纏。事實上,可能根本沒有一個已經在那裡的「自然」,先驗地指引我們應該要如何從事科學研究。「自然」不會說話,「自然」甚至是被人為地分離、製造出來的。

在社會建構論陣營中,最具代表性的當屬「科學知識社會學」(Sociology of Scientific Knowledge, SSK)。他們主張,我們應該要用「對稱性」的角度去研究科學知識。[5]什麼意思?他們要強調的是,我們過去習慣將科學區分成(1)成功的、經過充分驗證的「好科學」;以及(2)失敗的、禁不起檢驗只能被淘汰的「壞科學」。我們看待「好科學」的方式,往往是去稱讚為什麼科學家這麼棒、他在理論或實驗技術上有哪些突破,使科學知識更符合「自然」。這一切好像理所當然必須是如此。相反的,我們看待「壞科學」的方式,則習慣去問到底這些科學家受到哪些階級利益、意識形態、或各種誘因的蒙蔽、蠱惑,才讓他們沒有看見真實。

SSK學者們說:不!我們不應該有大小眼!即使是「好科學」,也參雜了許許多多社會因素,我們應該用相同的方式分析成功和失敗的科學。

STS領域,有一本重要的著作《利維坦與空氣泵浦》,作者是兩位科學史家:史蒂文.謝平和賽門.夏佛。[6]這本書描寫一段霍布斯和波以爾的論爭。我們現在都公認波以爾是成功的科學家,而霍布斯是政治哲學家;但在十七世紀,兩人其實都積極投身在政治活動和科學研究上。當時的科學爭論是:真空到底存不存在?霍布斯是個空間普滿論者,反對真空存在;波以爾則主張,這個爭議應該交由實驗來解決。然而,波以爾的實驗畢竟是在少數人才能參與的實驗室中進行,實驗的見證者也都經過篩選。霍布斯批評,這種實驗根本就是密室黑箱,最後只會變成眾說紛紜,而無法真正解決爭議,大家各有說法,豈不是進入內戰狀態?他指出,無可置疑的知識應該是透過演繹法推理而得出的。在十七世紀英國的政治紛亂中,這兩人對知識有效性的爭論,其實不只牽涉科學方法,更涉及不同的政治意識形態,以及皇家科學會的鬥爭。換言之,作者想指出的是,不同的科學觀點,往往與不同的政治主張相互糾纏;知識問題的解答其實扣連了社會秩序問題與政治權力應如何安排的解答。

話雖如此,但假如科學無法避免政治,那我們除了描寫一段又一段「科學的社會史」外,還能做些什麼?如果說莫頓太過理想化科學家的角色,社會建構論者會不會有淪為相對主義的危險,使科學失去「規範」的必要?或者將科學好壞的區分判準,化約為政治鬥爭、策略選擇的成敗,一切都只關乎權力的運作?

圖片來源:行人文化實驗室
http://flaneur.tw/?p=524

主張三:科學是內在地政治的(intrinsically political),但它應該拒斥成為外在地政治(extrinsically political)

英國社會學家柯林斯(Harry Collins)提出第三種說明科學和政治關係的方案,嘗試彌補現象和規範間可能的落差。他指出,科學家無可避免會有各自的偏好,這些偏好可能來自不同的社會位置和生命經驗,但科學家必須努力保持自覺,設法讓自己的研究意圖(intentions)不受政治左右,避免自我合理化自己的政治動機。政治和科學的差別在於,政治在「詮釋的正當性」上傾向開放的一端,所有的人都可以按照自己的立場發表意見。但科學不同,並非每個人對科學知識的判斷都同等有效,「詮釋的正當性」應該要保留給該領域的專家,而專家的資格來自於他在相關領域的經驗,而非文憑或事蹟(track record)[7]

柯林斯的說法和科學哲學家們對「發現的脈絡」和「證成的脈絡」的區分似有呼應。所謂「發現的脈絡」指的是科學知識是在什麼情境下被發現的,這可以包含各種政治、宗教、經濟、與其他非理性的理由。「證成的脈絡」則是指科學知識依據哪些判準被承認有效,而這有賴於科學理性的運作。

但柯林斯更強調,即使專家們秉持科學理性,努力保有非政治的意圖,科學爭議仍然處處存在。例如:重力波存在與否的問題,讓物理學家爭辯了近一個世紀;維骨力對退化性關節炎、高劑量維他命C對癌症的效果,也引起醫學內部不同的聲音;至於頂新油又是否對人體造成實質傷害?或許在法庭上,流行病學家、毒理學家又會各自有一番辯論。

看起來,柯林斯似乎縫合了前兩種主張之間的衝突,提供有說服力的說法。但他的區分在現實情境中,真的能夠保住這條內外分界嗎?大家可能更關心的,是科學家的良善意圖,能否抵擋內溢進來的權力和利益衝突。

圖片來源:Wiki:Harry Collins
https://en.wikipedia.org/wiki/Harry_Collins

公開經費來源的「利益揭露」就足夠了嗎?

目前網路上已經有許多精采的分析,討論傳播媒體收錢製作報導的現實處境、界線拿捏、以及利益揭露的義務。而我想指出的是,泛科學重疊了傳播媒體和科普知識的生產者(生產不一定要原創,也不一定需要一個實驗室)的雙重角色,使得討論更加複雜。

在急於回答「利益揭露」是否能正當化泛科學的作為前,或許我們可以思考另一類例子,也就是以科學之名,收受藥廠贊助進行的臨床藥物試驗。

2010年,聯合國教科文組織的科學報告(Science Report)指出,科學期刊的利益衝突(conflict of interest)問題日益嚴重,並呼籲期刊應該建立一套共同標準,處理「近年來介於既得利益和獨立科學家間,愈加複雜和增多的財務安排。」[8]

然而,科學期刊要求發表者揭露研究經費來源,並不是最近幾年才出現的新規定,為何問題卻愈來愈嚴重?當然,一個主要理由是公部門研究預算削減,但另一方面,也代表除了交代經費,還有許多可操弄的空間。

其中一個例子是「幽靈寫作」(ghost writing)。這類研究通常由藥廠主導,並讓該領域素有名聲的科學家掛名發表,從研究、寫作到發表,有一套縝密的出版規畫。藥廠藉助的是這些科學家在相關研究領域的聲譽,而得以順利刊登在一流科學期刊,擴大自家產品的知名度和信心。例如:2009年一份美國法院文件揭露,從19982005年之間,惠氏(Wyeth)藥廠利用幽靈寫手發表總共26篇科學論文,用來支持女性的荷爾蒙替代療法(hormone replacement therapy)[9]

另一個例子是隱藏失敗數據。受贊助的科學家們仍然可以用嚴謹的實驗設計,驗證、比較藥物的療效和安全性。他們不需要造假,但假如實驗結果不如預期,他們或藥廠可能選擇不公開研究成果。於是乎,我們往往見到較多的正向研究報告,而缺乏足夠有力的反對研究。

最後,即使我們擁有原始數據,如何解讀也充滿了可操弄性。不同的統計方法、分類方式,都有可能讓原先無意義的數字,呈現統計學上的顯著。因此,知名期刊JAMA2005年開始,規定凡是由藥廠聘僱的統計學家進行資料分析的研究,都必須公開原始數據,並交由第三方獨立生物統計學家檢視,才能獲得刊登。[10]

圖片來源:CMoney投資網誌
http://www.cmoney.tw/notes/note-detail.aspx?nid=41288

但論文沒有問題,不代表科學正在進步。我們往往以為一個設計良好的「隨機對照研究」(randomized controlled trial)幫助我們不帶偏見地看見科學真相,但有可能它只是遮蔽真相的道具。最有名的例子是1980年代葛蘭素(Glaxo)藥廠為了行銷它的主力藥物Zantac(一種H2-blocker抗胃酸藥物),進行數個隨機對照研究,證明抗胃酸藥物可以治療胃潰瘍。同一時期,發現胃潰瘍致病因是幽門螺旋菌感染的Barry Marshall醫師,曾與藥廠聯繫,希望它們進行抗生素治療胃潰瘍的研究,但藥廠考量Zantac的龐大利益,置之不理。Zantac的隨機對照研究在八○年代儼然就成了掩飾幽門螺旋菌致病因發現的最佳道具。[11]

以上的例子,是要說明科學知識的生產,有時更像一個黑箱,我們只能看見有現象觀察、描述紀錄進入箱子之中,最後箱子吐出一個科學結論和幾張統計表格。但我們並無法總是知道當中哪些東西被重新安排、哪些東西遭到省略。這未必是造假,卻充斥著策略、算計和選擇。

結語

這篇文章的目的不在於論斷泛科學的作法是否恰當,畢竟事件還在發展中,也不會是唯一一個廣告案,可以確定的是爭議還會延燒一陣子。但這是一個機會,讓我們檢視不同團體與個人的利益和關切,如何展現在他們選擇的立場上;以及觀察一個科學知識傳播媒體在社會中的自我定位,和它被期待承擔的社會責任。

或許就像社會學家韋伯(Max Weber)〈政治作為一種志業〉中提出的「心志倫理」(Gesinnungsethik)和「責任倫理」(Verantwortungsethik)的區分。當科學成為組織現代生活的基本形式的一部分時,科學家、科學知識傳播者固然必須肩負起求真、求實的科學精神的召喚,卻也同時必須體認到,每個抉擇都會產生一定的政治後果或社會影響。良善的科學意圖,未必能證成普遍的社會利益。這可能是一股無法化約的張力。

關於科學傳播媒體是否適宜接受廠商(特別是爭議廠商)的委託進行節目製作,恐怕不是一個能夠輕易回答的問題,也不宜太過理念先行地予以拒斥或捍衛。但身為一個對媒體和科學知識生產有所關切的人,仍應該在論述上、行動上,持續介入事件演變的每個當下,而非直接封閉討論的餘地。





[3] Robert K. Merton (1942), The Normative Structure of Science, in The Sociology of Science: Theoretical and Empirical Investigations, University of Chicago Press, pp. 267-278.
[4] Robert K. Merton (1968), The Matthew Effect in Science, Science, 159(3810): 56-63.這個概念的典故來自馬太福音:「因為凡是有的,還要賜給他,使他豐足有餘;那沒有的,連他有的也將從他那裡被拿走。」
[5] David Bloor (1991), Knowledge and Social Imagery, Chicago: University of Chicago Press
[6] 史蒂文.謝平、賽門.夏佛 (2006)利維坦與空氣泵浦:霍布斯、波以耳與實驗生活》,台北:行人。
[7] Harry Collins (2007), Rethinking Expertise, Chicago: The University of Chicago Press.
[8] UNESCO Science Report (2010), Growing concern about conflict of interest in scientific journals, p. 48.
[10] Fontanarosa PB, Flanagin A, DeAngelis CD. Reporting conflicts of interest, financial aspects of research, and role of sponsors in funded studies [editorial]. JAMA 2005;294(1):110-111
[11] David Healy (2012), Pharmageddon, University of California Press, pp.49-50;另可參考:http://davidhealy.org/not-so-bad-pharma/


作者介紹:
張邦彥。陽明大學醫學士,目前就讀科技與社會研究所。生性疏懶,卻經常為形勢所逼。興趣是躺在床上無所事事。

2016年6月13日

[醫學與STS外電]與糖尿病共存:超越選擇和控制的照護

BY YMSTS IN No comments

譯者:陳禹安


譯者前言:

本文為作者Annemarie Mol2009年投稿於醫學期刊《柳葉刀(The Lancet)》的「批判觀點(Perspective)」中「醫學的藝術(The art of medicine)」類型文章,標題為「與糖尿病共存:超越選擇和控制的照護(Living with diabetes: care beyond choice and control)」。作者為荷蘭特文特大學(University of Twente)的政治哲學教授,其學歷為荷蘭烏特勒茲大學(University of Utrecht)的臨床醫學碩士及哲學碩士,最高學歷為荷蘭格羅寧根大學(University of Groningen)哲學博士。


本文改寫自作者2008年所出版之專書《照護的邏輯:健康和病人的選擇問題(The Logic of Care: Health and the problem of patient choice)》的第四章〈管理相對於照護(Managing versus Doctoring)〉的案例。作者以一篇糖尿病衛教的典型小品文開頭,穿梭在醫療專業對病人的場景以及科技與社會(STS)學者對醫療專業讀者的敘事觀點間。藉此,作者向我們展現糖尿病病患如何在胰島素及血糖機等科技的介入下,不僅使病患的身體再現為不規律的活體,也在血糖量測的基礎上開展出兩種不同的醫病關係:一種是以管理(managing)為基礎的「選擇的邏輯(the logic of choice)」,而另一種則是以照護(doctoring)為基礎的「照護的邏輯(the logic of care)」。作者認為,在照護的邏輯下,醫療中的所有專業得正視病人作為活體以及科技未給予病人控制權的特性,並透過各種方式調和所有事物達成照護,進而使照護的邏輯成為創造社會共善的可能取徑。

全書的中文書評可參考STS多重奏上陳俐伊的書評

正文翻譯:

夏先生[譯註一]自從確診為糖尿病後已過了幾個星期。他正漸習慣自行注射胰島素並控制食慾。當他的醫師看了今天早上的檢驗結果時相當滿意。夏先生的狀況沒什麼問題。所以她向夏先生解釋道,如果他能將血糖更嚴加控管,將血糖值多降一些,發生長期併發症的風險便會降得更低些。虎視眈眈的併發症包含:失明、動脈硬化、神經病變。誰不想延緩併發症發生呢?然而,如果夏先生想讓平均血糖值低些,便需要更多數據以調整血糖。而為了收集數據,他必須使用血糖機。「那麼,夏先生您怎麼想,」醫師問道,「您可要試試看?」

走筆至此,這樣的場景可能是教科書裡的一篇典型小品文。醫師她在適當的時間點向病人提供相關資訊並給予病人選擇。技術(胰島素、血糖機)如今使控制病人血糖成為可能,且能幫助避免後續之併發症。然而,將這場景分離出來成為醫療小品也可能有所誤導。因為這並不只是從醫師臨床工作和病患日常生活中隨意擷取的片段,而是精確地符合現代健康照護期許的運作方式,但實際運作並非總是如此。

我長期待在荷蘭的一家醫院觀察糖尿病照護,藉以查明在診間及病人的日常生活中發生了什麼。我留神察看臨床實作的形塑及變化,並發現它們無窮盡,獨特且令人驚奇。那麼上述醫療小品的場景如何推展?夏先生接著回答:「是」。確實,他想要試著追蹤他的血糖值波動,醫師據此將他轉介給能耐心給他實作指引的糖尿病衛教護理師。護理師建議他只要試著每個禮拜找一天測五次血糖就可以了。但三個禮拜後當夏先生再次出現在診間,那本理應記載血糖測量結果的小冊子幾乎還是空白。究竟發生了什麼事?



一種可能是夏先生改變主意。在實作中量測的麻煩比起未來併發症的發作對他來說影響更甚,終究他選擇不使用血糖機。但是夏先生的「不遵從醫囑」不該必然地視為一種選擇,而是有其他的可能。與其關注夏先生心中的判斷,細察實作中發生了什麼可能更有幫助。這正是多數醫療專業在診間中的作為,他們假定自我血糖監測最艱難的部分並非決定是否該做監測,而是如何完成這些動作:請你/妳找個地方平靜地坐下,拿出血糖機(你有帶血糖機,對吧?),在手指上刺一針,擠出血來,滴在試紙上,將試紙插入血糖機,等待檢測結果出現在螢幕上,處理因結果(新的血糖值指出的問題)所引起的情緒,儲存數據或將他記錄下來。目前的氛圍中──無論報紙上,電視上、抑或政策制定的方向上,大部分的公眾關注仍擺在各種「不遵從醫囑」的選擇以及誰該為所做選擇負責上。但日常照護中卻是這些麻煩的、物質上的、有異味的、會流血的、令人害怕的、或單調乏味的活動,它們讓這些選擇變得難以達成(對於專業及病人皆如此)。事實上,選擇和這一切已沒什麼關係。

更何況,這些動作所涉及的科技也許完美,但他們並未給予病患控制權。剛開始要用它們還蠻吃力的。它們容易使病人覺得他們沒有以它們應得的方式好好地對待這些科技。以夏先生為例。當他交出幾乎空白的冊子時,他對著醫師慘笑。他沒辦法做到他計畫做到的。他失敗了。他也讓他的醫師失望了。但她已有過類似的經驗而說道:「恩,夏先生,這對你來說肯定是困難的。我告訴你喔,這也發生在很多人身上。」假如駕馭血糖機是所有病人常見的問題,那麼夏先生便不需要感到那麼有罪惡感。也許科技自身,或是它所仰賴的實作,並非那麼的理想。在病友雜誌照片中的每個人也許看起來都很快樂,但實際上測血糖是令人厭煩的。你/妳得在某處平靜地坐下。拿出血糖機(你有帶血糖機,對吧?)。在手指上刺一針,擠出血來,如此這般日復一日。


然後,即使你/妳能完全熟練於此,即使你/妳能掌握這份差事,控制仍是幻想。有糖尿病的人熟知他們從食物中攝取的能量應和他們所消耗的能量達到平衡,而同時胰島素的劑量也應調整以配合兩者。但這其中有太多沒算進去的變數,讓兩者的總量不是單純地加總在一起即可。無論你/妳如何計算血糖,你/妳仍難以指望控制你/妳的身體。「所有的計畫都是虛幻的」,珊卓在一次訪談中告訴我(她是一名好的受訪者,因為她表達明確且思路清晰),「以性事為例,它是情緒的,所以有時我的血糖會在床事中飆得非常高。但話又說回來,如果我們面對現實的話,性事也是運動。所以我總是會準備餅乾和一些零嘴在我的臥房裡。畢竟我總有血糖低的可能。」

無論書面報告上呈現的身體反應看起來有多好,活體仍是不規律的。科技也是如此。它們不僅令人感到吃力,也很少達到產品包裝上的功效。它們要不是做的過頭,做的不足,就是達到完全不同的效果。而在你/妳知道這回事之前,這些科技早就改變它們的特性。以血糖機為例。一開始,它是用來幫助糖尿病患偵測高血糖使他們能調降它。然而一旦血糖機開始使用後,高血糖的定義也開始改變。在沒有血糖機的年代,如果早上一名實驗室裡的醫檢師告訴你/妳說你/妳的飯前血糖低於10 mmol/L[U1] [譯註二],那意味著你/妳今天一整天大概不會有什麼問題。然而一旦血糖機出現,你/妳得以隨時追蹤測量血糖值。那麼何不就將整天的血糖值都維持在10 mmol/L以下?而這也讓指出較低血糖值有助於延緩併發症的臨床試驗成為可能。然而當嚴格的血糖控制越來越普遍,低血糖的發生率也跟著上升。因此血糖機又再次地改變了它們的特性:它們現在得用來偵測降得過低的血糖值。技術從未完全馴服。它們並未給予病人控制權,而且還隨著日常照護實作的其他元素而跟著改變。

回到夏先生的情況。他的醫生曾試圖提振他的士氣,但因沒時間而作罷。因此她建議他再見一次糖尿病衛教護理師。而他也去了。護理師一一確認夏先生是否還記得上次教他的步驟。他知不知道如何在手指上刺一針,擠出血來,滴在試紙上,並將試紙插入血糖機?是的,這一切對他來說都沒問題。而他也不會對血、對血糖機、對血糖值感到畏懼,那些都不是他的問題。隨著他們的交談,他的問題才慢慢浮現。夏先生是個建築工,而在工地裡沒有地方可以讓他隱密地坐下來量測血糖。夏先生對於在大庭廣眾之下測血糖一事退避三舍,因為他不想讓大家知道他有糖尿病。廁所卻又離工地有一段距離而且又髒。每天去廁所五次會被認為是在偷懶,或因此被視為不夠有男子氣概。總的來說,在工作日中一天測五次血糖可能聽起來還好,但這對他來說根本不可能實行。於是,這位有創意又有適應力的護理師徵詢夏先生是否有意願嘗試其他方式,也就是每天各挑一個不同的時段測血糖,連續測五天?

這正是東拼西湊。但如果你/妳願意的話,也可以稱這種作法是照護(doctoring)[譯註三]。大多數糖尿病衛教護理師都嫻熟於此。當控制是虛幻的,且所有牽涉其中的元素(身體、技術、食物、同事等等)皆反覆無常,他們的任務便是透過各種方式調和所有事物。哪些事物需要做手腳而哪些需要保持不變,很少是明確的。你/妳想做的也不見得能如願。那就試試其他方法,繼續東拼西湊,繼續照護(doctoring, caring)。如果控制受疾病所苦的身體只需要在關鍵時刻做出明智選擇那麼簡單就太棒了。如果這個世界可以像這類醫療小品這般描述就太棒了。但現實總有許多巧合及不預期。還有誰幻想說討論與疾病共存有關的「選擇」是有意義的?還有誰幻想說原先作為檢查清單的計畫能當作規則來使用?彷彿事情總能按照計劃不斷闡明,總能順利進行而且可以預期。但事與願違。在實作中,照護是複雜且不規律的。生命或許可以照護,但它無法控制。這本該是在一開始就應該明白的:畢竟,得病這事並非一開始我們所能選擇的。





延伸閱讀:

Epstein S. Inclusion: The Politics of Difference in Medical Research. Chicago: University of Chicago Press, 2007.
Mol A. The Logic of Care: Health and the Problem of Patient Choice. London: Routledge, 2008.
Moser I. Making Alzheimer’s disease matter: enacting, interfering and doing politics of nature. Geoforum 2008; 39: 98–110.
Pols J. Accounting and washing: good care in long-term psychiatry. Science, Technology & Human Values 2006; 31: 409–30.
Struhkamp R, Mol A, Swierstra T. Dealing with in/dependence: doctoring in physical rehabilitation practice. Science, Technology & Human Values 2009; 34: 55–76.

譯註部分:

[譯註一]譯文中夏先生在原文為Mr. ZomerZomer是荷蘭文「夏季」之義,為貼近中文命名脈絡故命名之。
[譯註二]此處須注意目標值的單位及其所適用的指引的不同。一般國人熟悉的飯前血糖不高過126,使用的單位為mg/dL,適用的指引為美國糖尿病協會(American Diabetes Association)的出版品,其於1997年決議將空腹血糖異常的血糖值上限從140mg/dL調降為今日的126mg/dL2016年所出版的照護規範(Standards of Care)可參考此連結。此處作者使用的飯前血糖不高過10mmol/L換算公式為1mmol/L=18mg/dL。儘管作者未引用且譯者亦未找到確切相關資料,但可推知為歐洲早期的臨床經驗或指引之數值。
[譯註三]照護(doctoring)原意有修改及治療的意涵,此處為呼應「透過各種方式調合所有事物」的意涵,並與照護的邏輯(the logic of care)呼應,而將doctoring翻為較廣義的「照護」。原文中亦使用東拼西湊(tinkering)、照護(caring)作為同義字。

譯者介紹:

陳禹安,陽明大學科技與社會研究所研究生,長庚大學醫學系學生。研究主題為末期病人撤除維生設施的醫療實作。

*本文感謝陽明大學科技與社會研究所郭文華副教授給予翻譯上的建議,感謝陽明大學科技與社會研究所陳俐伊同學給予翻譯上的校對,惟文責由譯者自負。



2016年6月8日

〈邊陲案例:心理壓力職災工作坊〉現場筆記

BY YMSTS IN No comments

作者:蘇子軒、何思凱

201662日晚上在台大公衛學院的工作坊中,台灣職業安全健康連線的執行長黃怡翎,與世新大學社發所的陳信行老師,受陽明大學科技與社會研究所林宜平老師之邀,就職業災害的議題進行分享。兩人分別有處理過勞案例以及長期關注工殤協會職災案例的豐富經驗,並在去年和今年出版了新書:《過勞之島》和《看見不潔之物》。

工作坊當天的核心議題圍繞於:當前職災、過勞的認定有什麼困難?精神疾病碰上職業災害,精神醫學界、職業醫學界、法律界又如何因應?而從富士康連環跳樓案、燿華電子女工陳巧蓮憂鬱案、台塑六輕張倍逢自殺案,到近年來頻傳的過勞案件,這些揭示了什麼社會意涵、反映了哪些職災求償制度的不足?以下分別摘錄兩人分享之內容:

《邊陲案例——心理壓力職災工作坊》 活動海報


一、黃怡翎:職災與過勞求償制度

「不到五天,就有一名勞工過勞發病!」這樣的慘況,正在台灣這個過勞之島上演。然而,台灣當前的過勞認定與職災求償制度出了什麼問題?
圖片來源:http://www.bankunions.org.tw/?q=node/2088


過勞認定的困難

目前台灣對於過勞的認定,係根據「現行職業促發腦血管及心臟疾病之認定參考指引」。原則上,過勞的認定須符合兩項條件:(一)罹患目標疾病,皆為腦血管或心臟疾病;以及(二)符合指引中工作負荷過重之要件,可分為異常的事件、短期工作過重、長期工作過重等三大類。目前對於過勞的認定,罹患腦血管或心臟疾病是要件之一,但是工作負荷過重真的只會促發腦血管或心臟疾病嗎?黃怡翎指出,北歐國家就認定女性輪夜班也可能導致乳癌,但這類的討論還未出現在台灣的過勞鑑定之中。

除了目標疾病限縮在腦心血管疾病外,另一個問題是工作負荷的評估,僅有勞動者的工作時數較好舉證且具客觀性,至於其他評估標準,例如「是否為伴隨著精神緊張的工作」,則較為主觀,難以量化,為過勞的認定增添了一定難度。由此可見,不到五天就有一名勞工過勞的數據,很可能是遠低估了台灣真實的現狀。

職災補償制度的不足

在過勞認定後,便進入了職災補償程序。職災補償的精神為「無過失補償責任」,意即只要勞動者發生職業災害,則無論雇主有沒有過失,都應該予以補償。但是,儘管目前看似有法令規範雇主的義務,然而實際狀況往往不如勞動者或家屬所願──其一,目前法定的補償給付往往低於昂貴的職災醫療、照護費用;其二,部分雇主因不給付而違法的行政罰鍰僅兩萬至三十萬元,寧可受罰也不願承擔職災補償。這些狀況,都使得勞動者或家屬不得不走上民事訴訟,以求雇主負擔損害賠償責任。

然而,職災進入民事訴訟程序後,與職災補償的精神不同,雇主是否需要賠償,需釐清其過失責任。遺憾的是,在目前民事訴訟中看到的多為判定雇主無過失責任的案例。黃怡翎分別舉了一名保全的例子,是她最近處理的過勞案件之一,儘管這名保全顯然是超時加班,雇主已違反勞基法,但法官還是以保全收了加班費為由,認為加班是勞資雙方合意的行為,所以雇主並無過失;以及先前奇美醫院的蔡柏羌案,是少數認定雇主有過失的勝利,卻也只是部分勝訴,因為法官認為蔡柏羌既有的身體狀況、先天疾病,是他自身的責任,與雇主的行為並無因果關係,所以雇主僅須負擔部分的損害賠償。在這些情況下,就算勞工和家屬走上訴訟之路,纏訟數年後,也不見得拿到有利的結果。

訴求一個完善的職災認定、補償制度

除了前述職災補償與賠償的問題,黃怡翎認為,目前對勞工來說,預防和重建的制度更是不夠完善。台大醫院郭育良醫師的研究發現,一千四百二十四位職災勞工中,有20%出現心理評估的異常、7.5%甚至出現創傷後症候群或是重鬱症。這些都是勞工在職災後難以重建、復工的原因,政府投入的資源卻不夠多。而在目前職災事件頻仍的情況下,預防無疑是更為重要的──如何建立一個更安全的就業環境?

最後,黃怡翎提出「定期檢討過勞認定的標準與程序」,以及「健全現行職災保險補償制度」,作為她目前對台灣職災認定和補償制度的建議。



二、陳信行:邊陲案例─精神疾病、職災與STS

因職業而造成的心理壓力災害可說是職災中的「邊陲案例」,由於精神/心理問題並不像其他身體疾病可以透過儀器檢查而確診,常會牽涉到醫師的主觀評估,這都造成心理壓力職災認定上的困難。陳信行以陳巧蓮案與張倍逢案為例,說明心理壓力評估如何納入台灣的職災認定範疇,而心理壓力職災的存在又是如何與醫學、法律、社會價值等有所牽連。

圖片來源:http://www.books.com.tw/products/0010709256


精神疾病如何納入職災認定

2010年發生了富士康連環跳樓事件,大眾開始認知到「被工作逼瘋、自殺」的心理壓力職災是由外在於個人心靈的「社會事實」所致,也促使陳信行回頭細察陳巧蓮案的來龍去脈。

陳巧蓮是燿華電子公司的作業員,曾升職而後遭減薪降職。2007年陳巧蓮被診斷出憂鬱症且情況惡化,工傷協會開始為她爭取職業災害認定。當時憂鬱症並不在職業病種類表中,即使陳巧蓮的狀況已經醫師認定為職業病,需至2009年勞委會參考日本法規,公告了《工作相關心理壓力事件引起精神疾病認定參考指引》,陳巧蓮方獲得勞保局的職業傷病給付。這也是憂鬱症納入職災補償的台灣首例。

在精神科門診的診斷實務上,醫師可能會傾向寬鬆認定精神疾病的標準,畢竟給予治療的壞處總是小於什麼都不做。但以陳巧蓮案為例,由於牽涉到民事賠償或刑事鑑定等,精神鑑定在此是不能寬鬆認定的。因此有些精神科醫師採取較保守的立場,認為精神疾病不能納入職業災害,否則可能會有大量勞工偽裝精神疾病以向雇主求償。(然而陳巧蓮案發生至今,這樣的情況並未發生。)

外國亦有許多「精神問題是否屬職業災害」的相關討論。美國在2012年士兵死於自殺的人數首度大於其他死因人數,精神科軍醫稱之為「道德傷害」(moral injury);法國電信公司私有化後連續有員工自殺,許多廠醫基於自身專業倫理,公開控訴公司的不當行為才是導致員工自殺的原因,也成功幫助一名雷諾汽車公司員工認定其自殺為職業災害。



2016年6月2日 《邊陲案例——心理壓力職災工作坊》 活動側影

自殺、精神疾病與職業災害

陳巧蓮民事訴訟正進行的同時,張倍逢案發生了。2011年張倍逢在台塑六輕廠區跳樓自殺,推測原因為他不願替承包商的施工品質放水,與主管起強烈衝突後以死明志。張倍逢曾經前往精神科看診,診斷並無精神症狀;而案發後也無法使用陳巧蓮案所制定的《指引》來對他進行心理評估。這樣的案例又為職業災害認定出了一道難題。

隔年,勞委會認定張倍逢的自殺是因工作壓力而導致,成為自殺被列為職業災害的台灣首例。只是職業病鑑定委員會的組成與討論過程完全保密,因此無法得知此案在認定上的確切原因或邏輯為何。無論如何,陳巧蓮案與張倍逢案都是改變台灣職災認定的重要案例,也促使我們思考,當精神鑑定牽涉法律訴訟、公民身分、社會角色等各個層面,業已超越了原本以治療為目的精神診斷,而產生許多尚待解決的難題。

作者簡介:

何思凱,陽明大學醫學系學生,從大二開始接觸STS領域。
蘇子軒,就讀陽明醫學系,現為高教工會陽明勞權小組成員。