2018年5月20日

CPR是救生還是救死?《猝死與CPR的迷思》書介

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CPR是救生還是救死?《猝死與CPR的迷思》書介
Timmermans, Stefan. 1999. Sudden Death and the Myth of CPR. PA: Temple University Press.
作者:王安琪(臺灣大學社會學研究所博士生)


台灣大多數民眾對於CPR(基本急救技巧心肺復甦術)並不陌生,透過民間單位與政府單位的廣泛宣導,人們也常聽到急救口訣「叫叫CABD」,甚至許多教育機構與公家單位鼓勵民眾取得CPR的證照,以備遇到他人身處危急的時刻可以進行最初步的急救。

雖然CPR時常被宣導為正向的救命技術,不過書中引用一份經美國心臟協會(the American Heart Association)許可的研究,醫療研究者Cummins等人(1991)估計CPR救活民眾的成功率只有百分之一到三,或甚至更少。根據美國心臟協會比較近期的統計顯示,到院前心跳停止(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) 2012年到2016年之間的存活率在9-12%之間。【註一】那為什麼CPR對於猝死案例是十分普遍的醫療實作呢?即將來台演講的美國加州大學洛杉磯分校社會學系教授Stefan Timmermans1999)在專書中《猝死與CPR的迷思》(Sudden Death and the Myth of CPR)中針對這個現象,探討CPR具有什麼樣的社會意義。

 
圖一 《猝死與CPR的迷思》的書籍封面

一、如何用CPR解釋猝死的醫療化
Timmermans教授的著作十分豐富,不僅包括現今大家耳熟能詳的新生兒篩檢(Timmermans 2012),還有探討CPR之於猝死的社會意義,以及醫療如何解釋可疑的死因(Timmermans 2007),研究範疇同時包括生命與死亡議題的向度。《猝死與CPR的迷思》這本專書改寫自Timmermans的博士論文,是他最初探問社會如何組織死亡的著作。Timmermans論述CPR成為現代美國社會的死亡儀式的主要原因在於社會大眾認為猝死是「過早地死亡」(premature death),是件難以接受且遺憾的事情。同時醫學學會認為猝死歷程可以逆轉,因此強調以CPR拯救人免於猝死。這兩個信念使得美國社會建立一個強力的搶救系統,企圖要積極地介入、對抗死亡。然而,Timmermans認為CPR的文化意義遠大於它實際救命的功能。

Timmermans分析人們如何使用急救技術去理解猝死,探討急救作為醫療行為如何框架瀕死經驗。研究著重於組織以及急救的經驗,他關心如何抉擇生與死。書中定調這是猝死的醫療化現象,讓人們更加地追求死亡的延長,而非人性、社群導向的臨終過程。他的目的希望可以追求更有同情心與尊嚴的臨終過程。

書籍的前三章回顧社會與醫療對於臨終的態度,急救技術的演進,還有美國急救醫療基礎建設的發展,像是訓練常民急救技術與建立急救交通網絡。第四章到第六章統合Timmermans的民族誌觀察,解釋CPR的社會與情緒議題,像是病患與醫師的身分認同、救援者與被救者的關係、急救團隊的對立、死亡的去神秘化。

Timmermans分析急救時的決策,像是決定何時開始與停止,並分類什麼構成好的、壞的、悲劇的急救。最後第七章討論政策議題以及CPR在非生物醫療面向有潛力改變的部分,例如讓家族成員在急救現場出現,保留機會讓家人與摯愛道別,或者是推廣預立急救遺囑(resuscitation wills)。

書中類型化四種急救軌跡:1. 合法死亡軌跡(Legal Death Trajectory)指急救只是作為合乎法律規範的展現。2. 菁英死亡軌跡(Elite Death Trajectory)指被認為有較高社會存活率(像是較年輕、有名的人)會被給予積極的急救,即使當事者不一定有較高的臨床存活率。3. 暫時性穩定軌跡(Temporary Stabilization Trajectory)指病人短期預後不佳但仍是接受急救。4. 穩定軌跡(Stabilization Trajectory)指立即的急救有成功救回病人。

書中透過訪談45位急診團隊成員,以及在中西部醫院的急診室進行14個月的參與觀察,Timmermans以深度的田野觀察掌握醫療人員施行CPR的急救過程,探討急診人員如何評估急救所需花的力氣以及得到的後果。其中急診團隊成員包括護理師、醫師、技師、醫務輔助人員、呼吸治療師、社工、牧師。Timmermans生動地描繪出不同行動者對於急救的評價想法,以及他們覺得受到臨床指引與法律拘束的感覺。


二、回應臨終與死亡的社會學理論
本書的研究關懷與美國196070年代追求死亡尊嚴的風潮有關。在生物醫療蓬勃發展時期,多數人對於醫療科技的救命治癒功能有高度信心。相對的,這讓生物醫療把死亡當作醫療介入的失敗後果,採取否定且對抗的態度。讓病患可能遭受過度醫療介入或是缺乏告知同意的處境。

美國社會抵抗死亡與孤立臨終者的現象,引發社會學者的關注。美國社會學家Barney GlaserAnselm Strauss1965)在合著的Awareness of Dying專書中,以及美國社會學家David Sudnow1967)的Passing on專書,都探討醫療單位成為現代社會主要負責死亡議題的社會組織後,如何影響人們的生命末期經驗。【註二】Timmermans基在這兩本與臨終議題有關社會學經典論述,以紮根理論(ground theory)的方式重新探討兩本書中的理論概念。

1960年代的美國社會,醫療人員傾向不直接告知病患已處於生命末期。GlaserStrauss1965)鋪陳醫療人員如何採取相互假裝(mutual pretense)的策略,不讓病患知道自己的末期診斷,維持末期病人處於閉鎖覺察(closed awareness)的狀態,病患因此被孤立的情形。GlaserStrauss論述理想的生命末期是能夠幫助臨終者獲取開放式覺知(open awareness),讓他們有心理準備與家人道別,而不是被蒙在鼓裡、懷著遺憾離去。GlaserStrauss透過田野資料,概念化「覺察脈絡」(awareness context),意指「不同行動者知道病患定義的狀態,以及行動者對於他人覺察的認知所構成的整體圖像(Glaser & Strauss 1965: 10)」。Timmermans延伸覺知脈絡的概念,修正病患與家屬如何知曉(knowing)的定義,區分成延遲的、不確定的與主動的三種覺知脈絡,補充原先理論中較少提及的情感力量層面。

對於生物醫學模型而言,如何判斷個人是否死亡須透過理學檢查跟細胞活動判斷。然而美國社會學家Sudnow1967)指出,除了臨床死亡(clinical death)、生物性死亡(biological death)之外,還有社會性死亡(social death)的面向,意指仍有生命跡象的病人,卻被他人當作已經死亡者的方式對待。Sudnow1967)描繪出1960年代的醫院民族誌,研究發現低社會地位的人比起高社會地位的人比較不被積極對待,使得低社經地位的病患即便他的臨床與生物性死亡還未到來,卻比較容易在醫院被認定為社會性死亡,。這份研究以質性資料印證社會地位變成生命存活率(viability)的預測值,顯示出醫療制度並非全然理性與客觀,醫療實作中具有社會性的規範與價值判斷。

社會學對於臨終與死亡醫療化的批判,探問著什麼是尊嚴、有人性的死亡。像是1960年代的安寧療護運動,主要在追求人性化的死亡,並承認死亡是人類的自然生命過程,而不是需要以醫療科技極力對抗的不自然事物。對於這些現象的關懷,Timmermans考察什麼是善終、判斷死亡標準、與社會性死亡的議題,這些探討一再地指出臨終過程鑲嵌在社會脈絡之中。

《猝死與CPR的迷思》這本書在1999年出版,雖然已經歷經快要二十年的時間,Timmermans的提問不僅在當時十分具有開創性,而且到現在還是歷久彌新;探討一個社會如何面對死亡,才能更了解社會如何看待生命。Timmermans這本書最終的關切,或許是希望提醒我們即使醫療科技月新月異,可以提升與擴增我們對於挽救所愛之人的方法,然而我們最重要的是如何面對生命的意義。Timmermans在書的結論語重心長地寫道:「如果我們不用拯救每個生命,我們可以更專注的如何充實得生活,並且有尊嚴得離開」(p.204)。


三、對於台灣經驗的啟示
這本書描繪的美國經驗帶給給台灣社會反思的面向,包括什麼構成「無效醫療」,以及關於「善終」的概念。CPR在台灣的醫療現場也是慣常的急救措施,然而許多相關報導側寫當家屬知道急救過程其實造成當事者極大的痛苦時,家屬常會後悔進行這些醫療介入,造成日後心理的遺憾。在1990年代後,一些民間群體訴求保障病人拒絕醫療的選擇權。民間團體透過立法委員表達對於保障病人自主權的訴求,在立法委員的推動下,2000年通過《安寧緩和醫療條例》,2015年通過《病人自主權利法》,立法目的是為了保障病患的拒絕醫療權,讓人民可以決定是否接受特定的醫療介入,像是心肺復甦術與維生醫療。如果台灣社會希望追求尊嚴的臨終歷程,那我們可以針對哪些制度與實作進行改善,將會是未來急需探索的議題。


【註一】 比較近期的統計可以參考美國心臟協會的網頁:http://cpr.heart.org/AHAECC/CPRAndECC/General/UCM_477263_Cardiac-Arrest-Statistics.jsp。取用日期:2018515日。
【註二】延伸閱讀可見Timmermans發表的期刊文章Dying of Awareness: The Theory of Awareness Contexts Revisited1994),與Social Death as Self-Fulfilling Prophecy1998)。

引用書目
Cummins, R. O., J. P. Ornato, W. H. Thies, and P. E. Pepe (1991). Improving Survival from Sudden Cardiac Arrest: the “Chain of Survival” Concept. Circulation 83(5): 1832-1847.
Glaser, Barney Galland and Anselm Leonard Strauss. (1966). Awareness of Dying. Chicago: Aldine.
Sudnow, David (1967). Passing On: The Social Organization of Dying. Englewood Cliff, NJ: Prentice-Hall.
Timmermans, Stefan (1994). Dying of Awareness: The Theory of Awareness Contexts Revisited. Sociology of Health & Illness 16(3): 322-39.
Timmermans, Stefan (1998). Social Death as Self-Fulfilling Prophecy: David Sudnow's Passing on Revisited. The Sociological Quarterly 39(3): 453-72.
Timmermans, Stefan (1999). Sudden Death and the Myth of CPR. Philadephia: Temple University Press.
Timmermans, Stefan and Marc Berg (2003). The Gold Standard: The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care. Philadephia: Temple University Press.
Timmermans, Stefan and Emily S Kolker (2004). Evidence-Based Medicine and the Reconfiguration of Medical Knowledge. Journal of Health and Social Behavior (45):177-93.
Timmermans, Stefan (2007). Postmortem: How medical examiners explain suspicious deaths. University of Chicago Press.
Timmermans, Stefan and Mara Buchbinder (2012). Saving babies?: the consequences of newborn genetic screening. University of Chicago Press.


本文由台灣科技與社會研究學會贊助支持


作者介紹:
王安琪,台灣大學社會學研究所博士候選人。研究興趣為醫療社會學、性別社會學、STS、教育社會學。碩士論文探討輔導體制如何界定問題學生,透過什麼制度安排防治學生的身心健康風險、以及分析輔導老師進行助人工作時的情緒勞動。博士班的研究主題探討生命治理、科技發展與醫病溝通三個面向,如何交互影響臨終與死亡的社會照護組織。

2018年5月15日

《藥物獵人》第五章節選

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作者:唐諾.克希、奧吉.歐格斯(Donald R. Kirsch, Ogi Ogas

本書封面,由臉譜提供


第五章 魔彈的誕生

人類終於了解藥物的運作方式


「某物質必須與其他物質連結,才能起作用。(Corpora non agunt nisi ligata.)」──德國化學家保羅.埃爾利希(Paul Ehrlich, 1854-1915),一九一四年

十五世紀末,歐洲有一種新流行病如狂風般席捲各地。這種疾病最初是皮膚紅腫潰瘍,而最令人心慌的是,通常生殖器官也會有潰瘍。不久之後,病患的胸口、背部、手臂與腿部都會出現紅疹。接下來病患會發燒、頭痛與喉嚨痛,也會體重減輕,頭髮脫落。健康持續惡化了幾週之後,症狀會忽然消退。是身體擊退了感染嗎?不。症狀暫時停歇,讓病患燃起一絲勢必落空的希望。

這只不過是生物性風暴的寧靜颱風眼,災難並未結束。不久之後,這恐怖疾病會捲土重來。皮膚會鼓出好幾百個發紅且形狀怪異的腫瘤,病患變得像童話中的惡魔。最後,這疾病會攻擊心臟、神經系統與大腦,常導致患者完全失智。之後,經過幾年或幾十年,病患終於死亡,得到了安息。

歐洲梅毒疫情的爆發,最早可追溯到一四九四年法國軍隊圍攻那不勒斯的時候。義大利人稱之為「法國病」,法國人則稱之為「義大利病」。如今,我們稱之為梅毒。由於梅毒很容易與其他疾病混淆(梅毒常被說是「模仿高手」),確切起源至今仍備受爭議。其中一項較廣為人知的推論是,哥倫布與其他早期歐洲探險家把天花傳給新大陸的原住民,同時把梅毒帶回了歐洲;義大利梅毒爆發,就是哥倫布第一趟探險返回後不久發生的。我們確知的是,從十六世紀到二十世紀初期,梅毒一直都是歐洲最令人聞之色變、感染力最強的疾病。

西班牙醫師魯伊.狄亞茲.德.伊斯拉(Ruy Diaz de Isla, 1462-1542)在一五三九年寫道,超過一百萬名歐洲人感染了這種恐怖的症候群。治療方式有些很糟,有些根本無效,頂多差強人意。林林總總的療法包括使用癒創樹的樹膠(無效)、三色堇(無效)、水銀(不良療法中效果最好者)。水銀有些許療效是因為它對梅毒病原體會產生毒性。不幸的是,水銀也會毒害人體。不過,由於這種化合物是梅毒唯一看得出療效的用藥,因此有了「一夜風流情、終生服水銀」的說法。

梅毒橫掃歐洲時,沒有人知道該如何治療,病因根本不得而知──其實在當時任何疾病都如此。直到十九世紀中,傷寒、霍亂、黑死病與梅毒等常見病痛的起源論,主要都建立在瘴氣論(Miasma Theory)的假設上。瘴氣論指出,這些疾病是由有害的「壞氣」引起的。腐敗的有機物會散發致命的瘴氣,這種有毒的霧氣充滿著致腐敗的粒子。根據瘴氣論,人沒有傳染性;疾病是從某個有傳染性揮發氣體的地方發源的,可以從腐敗氣味的有無來分辨。當時醫院就定義而言,是個乾淨的地方,沒有任何瘴氣來源,因此據信住院的病人沒有感染新疾病的風險。

瘴氣論在一八四七年,受到匈牙利產科醫師伊格納茲.塞麥爾維斯(Ignatius Semmelweis, 1818-1865)的質疑。他於維也納總醫院任職,經常治療產褥熱(puerperal feverchildbed fever)的婦女。這種疾病常會演變為產後敗血症,那是嚴重的血液感染,有時會致命。如今我們知道,產褥熱是婦女分娩時感染的,但在十九世紀,醫師不明白為什麼產科病房屢屢出現產褥熱。

塞麥爾維斯納悶,為什麼這麼多產婦生病?他發現,許多在醫院生產的婦女有醫師與醫學生協助,產後竟很快死於產褥熱。在家裡只靠著助產士照料的產婦,反倒存活下來。這怪象難以解釋,不過塞麥爾維斯提出了大膽假設。

他發現,醫師和醫學生常在解剖完畢之後,就直接來巡產科病房。他推測,解剖物上可能有某種傳染源,將產褥熱傳染給婦女。為了驗證這個醫師就是直接傳染源的激進假設,他規定自己產房的所有醫師幫孕婦檢查前,皆需以石灰刷洗手部。這麼一來,醫師在碰過死人皮膚之後,就不會馬上以沒洗過的手碰觸婦女私處。結果很成功。在塞麥爾維斯實驗之後,婦女生產死亡率從百分之十八陡然降至百分之二。

塞麥爾維斯改善醫師衛生的做法似乎和瘴氣論大相逕庭,卻為疾病的思考指出一條新路。可惜塞麥爾維斯及其理論都遭到維也納醫學界駁斥。一八六一年,塞麥爾維斯出版《產褥熱之病原學、概念與預防》(Die Ätiologie der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers),為自己的觀點辯護。這本書並未引起太多矚目,但有些知名醫師將這本書視為無稽之談,認為塞麥爾維斯只算一知半解的二流庸醫。

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雖然幾個世紀以來,有幾個人提過疾病是實體接觸所造成,但感染性病原體存在的確鑿證據,在一八六○年代才由知名的法國生物學家路易.巴斯德(Louis Pasteur, 1822-1895)提出。巴斯德做過實驗,顛覆了瘴氣論,也推翻當時廣為接受的自然發生論(spontaneous generation),後者是指新生命可從無生命的物質中迸發出來。比方說,你在看手機或平板電腦時,突然有小小的生物從螢幕鑽出來—十九世紀的生物學家秉持「自然發生」的概念,認為這種情況是可能的。

巴斯德說明,要產生新生命,需要接觸到空氣中特定類型的粒子—最關鍵的是,他證明這些粒子必須是活的。換言之,疾病是由生物體導致的,只不過這些生物太小,是肉眼看不到的「微生物」。科學家在十七世紀就知道微生物的存在,但十九世紀的醫學界無法想像這麼小、這麼不重要的東西竟然可讓健康的人生病,甚至死亡。

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十九世紀中期合成染料出現之後,解決方案來了。染料產業就像十九世紀的航太產業,在開發核心市場的高科技產品時,會附帶生產各式各樣有用的副產品。微生物學家開始測試現成的布料染料,看能不能將細胞染色。有個人一心一意想用合成染料,改良細菌學研究,這人就是德國科學家保羅.埃爾利希(Paul Ehrlich, 1854-1915)。

埃爾利希的表兄卡爾.維格特(Karl Weigert, 1845-1904)是知名的細胞生物與組織學家,專門研究活體生物的組織結構。在一八七四到一八九八年之間,維格特發表了許多研究,說明如何將細菌染色。(即使到了今天,科學家還是用「維格特染劑」(Weigert stain)來觀察神經細胞。)在維格特的努力之下,「苯胺染料」快速應用於動物細胞與微生物研究。這類染料都是苯胺(aniline)分子衍生物,是聞起來像腐魚的有機化合物。

埃爾利希依循表兄的腳步,在萊比錫的醫學院以苯胺將動物組織染色。他在一八七八年獲得醫學學位,但教授不認為他是特別傑出的學生。教授認為,埃爾利希只把心思放在染色,根本是偏離重點,毫無意義,只會妨礙他發展更有用的技能。有個教授把埃爾利希介紹給羅伯.柯霍(Robert Koch, 1843-1910)認識,柯霍是個傑出的醫師,也是傳染病的研究先驅,因此被尊為細菌學之父。教授告訴柯霍:「這就是埃爾利希。他很懂得染色,但考試會不及格。」其實埃爾利希早期的職業生涯和藥物搜尋似乎毫無瓜葛,根本看不出他會成為史上最有影響力的藥物獵人。

埃爾利希很早就注意到,某些染料能將某些種類的細胞部分染色(例如植物細胞中的細胞壁,或是葉綠素的組成部分),但有些細胞又完全無法染色(例如動物細胞)。換言之,每種染料似乎會附著在不同的生物目標上。有天他忽然靈機一通,想到一個頗聳動的想法:如果鎖定某種病原體細胞的一部分,對那種病原體投毒呢?如此或許可殺掉病原體,又不傷害宿主。埃爾利希把這種鎖定病原體的毒素稱為「魔彈」(Zauberkugeln,即magic bullet)。

一八九一年,埃爾利希開始尋找能選擇性鎖定目標的染料,這染料要能鎖定致瘧疾的原蟲,還要能將它殺死。在他測試數十種染料之後,發現亞甲藍(methylene blue)可把寄生蟲染色,卻不會染到人體組織。更好的是,這染料似乎對瘧疾病原體有毒性。他在幾名瘧疾患者身上進行測試,不久後即表示其中兩人治癒。全球首度完全工業生產的化學藥品,就是這種鈷藍色的鮮豔染料。

埃爾利希承認,奎寧仍是較有效可靠的瘧疾藥物,但他已證明,魔彈的概念不只是空談,而是可實現的。他只需要正確的染料。他在柏林傳染病研究所(Institute for Infectious Diseases)得到工作,成立實驗室,其運作模式開啟了成功藥物研究實驗室的先河。這實驗室成員包括負責開發新候選藥(亦即新合成染料)的有機化學家;微生物學家(埃爾利希)則對候選藥進行病原體測試;動物學家測試某候選藥對動物的效果,若成功就進行人體測試。

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埃爾利希和多年來供應他染料的德國赫斯特公司合作,要推出商業版的砷凡納明。一九一○年,它以「灑爾佛散」(Salvarsan)的商品名上市,宣傳口號是:「救命之砷」。

埃爾利希的毒素彈頭是第一個可靠又有效的傳染病用藥。這是醫學史甚至人類史上重要的一刻。不過,灑爾佛散的劃時代意義不僅如此。過去從未有人提出新方式,製造前所未見的藥物,且真正成功上市。灑爾佛散並非運用更先進的藥物工程,仿製現有藥物(像施貴寶生產的乙醚),也不是微調已存在的藥物成分(例如阿斯匹靈)。這是新概念下的新產物:尋找能將病原體染色的染劑,找出能殺死病原體的毒素,再結合兩者。

灑爾佛散一夕爆紅,卻也惡名昭彰。它能確實治病,而非只減輕症狀。但由於治的是性病,和濫交與妓女的關係太深,因此六○六這個數字旋即成為無數低俗笑話的哏,就像今天的69一樣。許多電信交換局甚至捨棄了六○六這個代碼,因為這個號碼帶有新的性暗示。

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埃爾利希主張,抗體和特定毒素結合的方式,類似鎖與鑰匙,而這化學結合會觸發免疫系統消滅病原體。現在我們知道這種說法是正確的。他把鎖鑰理論的思維延伸到藥物,認為在病原體或人體細胞(受體)上有特定的分子區,會對藥物的特定部分發生反應,藥物因而會產生功效。如今這稱為「受體理論」。

埃爾利希關於藥物作用的新概念,是源於他發現化學染料只會染細胞的特定部分。他提出的受體論,已成為現代藥理學的基礎。但埃爾利希在一八九七年初次提出受體論時,尚無法提供任何直接證據,證明受體存在;他指出這是因為受體太小,當時的顯微鏡無法觀察到。不意外地,其他科學家把抗體看不見的說法,斥為偽科學或無稽之談。

巴黎聲望卓越的巴斯德研究院(Pasteur Institute),就有一群科學家帶頭反對受體論。整整十年,巴斯德中心的科學家進行血液蛋白的實驗,指稱這些實驗都反對受體論。然而埃爾利希也進行了相同的實驗、得到類似結果,他卻表示這些實驗再再證實了他的理論。由於這些實驗的詳情非常複雜,牽涉到複雜的科學推論,因此多數科學家傾向於相信德高望重的巴斯德研究院。

埃爾利希愈來愈憤恨,念茲在茲為自己辯護,還變得相當易怒,把所有同行分為贊成受體論的「朋友」,及反對受體論的「敵人」。一九○二年,他寫信給威廉.亨利.韋爾奇(William Henry Welch):「我很高興能把你當成最溫暖的朋友,但更重要的是,你可以運用這理論的幫助,達到新的成就,並獲得重要洞見。」相反地,他對德國哈勒市(Halle)的某藥理學家說:「讀了文獻的公正之人,都會把你視為一大敵手。」

最反對受體論的人之一,就是麥克斯.馮.葛魯伯(Max von Gruber)。葛魯伯為慕尼黑大學知名的衛生學教授,沒有人比他更令埃爾利希惱火。雖然葛魯伯肯定埃爾利希對於新興免疫學的貢獻,他仍發表了好幾篇論文,批評埃爾利希的受體論只是純屬臆測,擺脫不了「完全缺乏證據」的包袱。葛魯伯的疑慮相當合理,因為當時的科學家確實無法在人體中找到任何藥物受體。不過,埃爾利希卻將這位衛生學家的批評斥之為「愚蠢」、「不值一顧」。埃爾利希甚至在火車上大罵葛魯伯,因此被趕下車。葛魯伯倒是比較冷靜地寫道:「我只是批評埃爾利希在理論中有太多假設,受到的批判又太少。」


本文由臉譜出版授權刊登

2018年4月24日

《改變人類醫療史的海拉》第四章試閱

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作者:芮貝卡.史克魯特(Rebecca Skloot


本書封面,由衛城提供


海拉的誕生(The Birth of HeLa

二十一歲的庫碧賽克(Mary Kubicek)是蓋伊的實驗室助理,她坐在代替休息桌的細胞培養檯邊,吃著鮪魚沙拉三明治。她和蓋伊實驗室的其他女性一樣,整天待在這個長條石製實驗檯前,不曉得耗費了多少時間。她們都戴著粗黑鏡框、鏡片很厚的貓眼形眼鏡,款式幾乎一模一樣,頭髮一律往後紮成髮髻。蓋伊的妻子瑪格莉特也是如此。

這個房間乍看很像工業用廚房,加侖大小的錫咖啡罐裝滿了用具與玻璃器皿,桌上擺著奶精粉、糖、湯匙和汽水瓶;大型金屬冷凍庫占了一整面牆,還有蓋伊親手製作的石材大水槽,石頭還是他去附近採石場搬來的。然而茶壺旁邊是本生燈,冷凍庫裡擺的都是血液、胎盤、腫瘤樣本和死老鼠(加上蓋伊二十多年前獵到的一隻野鴨,因為鴨子太大,裝不進他家的冰箱)。另一面牆邊擺放許多籠子,裡面滿是尖叫的兔子、大鼠和天竺鼠。蓋伊也在庫碧賽克享用午餐的桌子側面搭了幾個架子,架上的籠子裡全是長滿腫瘤的小鼠。庫碧賽克總是一邊吃飯一邊端詳老鼠,蓋伊拿著海莉耶塔的組織切片走進實驗室時,她正在做這兩件事。

「我拿了一個新樣本,會放在妳座位上。」他對庫碧賽克說。

庫碧賽克假裝沒聽見。「別又來了,」她嘴裡嚼著三明治這麼想,「等我吃完再說吧。」

但她知道不能等,細胞放進培養皿的時間愈長,死亡的機率就會漸增。可是,她實在做膩細胞培養了,不想再像切掉牛排的軟骨一樣,小心翼翼切除死掉的組織;更不想折騰好幾小時,結果細胞還是一命嗚呼。

「何苦呢?」她心想。

蓋伊僱用庫碧賽克是看上她的巧手。庫碧賽克才剛從大學拿到生理學學位,指導教授就送她來面試。蓋伊要她從桌上拿起筆,寫幾個句子。又說,現在拿起那把刀,切這張紙,轉動這支吸量管。

幾個月後,庫碧賽克終於恍然大悟,蓋伊當時是在觀察她的手,測試靈巧程度和力氣,看她能不能長時間進行精細的切割、刮擦、鑷取與吸量。

後來,幾乎所有的組織樣本都由庫碧賽克處理。然而截至海莉耶塔到約翰霍普金斯醫院求診為止,從泰林德的病人身上取得的樣本都沒有存活下來。

當時的細胞培養技術遇到許多困難。首先,沒有人曉得細胞到底需要哪些養分才能存活,以及如何供應養分最有效果。多年來,許多研究者努力研發最佳的培養液(也就是餵養細胞的液體),卻始終毫無進展,蓋伊夫婦也不例外。他們不停添加或減少培養液的成分,想得到完美的平衡,因此配方一直在變,弄起來卻老是像「巫婆湯」,例如雞的血漿、牛胚胎熬成的濃湯、特別的鹽類、人類的臍帶血等。蓋伊甚至在他實驗室的窗戶繫了一個鈴鐺,牽一條繩子橫過中庭,連接到約翰霍普金斯醫院的產房;只要嬰兒出生,護士就會拉繩搖動鈴鐺,叫瑪格莉特和庫碧賽克跑去收集臍帶血。

其他成分就沒這麼容易取得了。蓋伊每週至少造訪一次附近的屠宰場,收集雞血和牛胚胎。他會開著生鏽的老雪佛蘭去,老車的左擋泥板刮過路面還會噴出火花。屠宰場是一棟破舊的木造建築,地板鋪滿鋸木屑,牆壁有很多大洞。天還沒亮,蓋伊伸手到籠裡抓了一隻尖叫的雞,攫住牠的雙腳翻轉過來,拖到砧板上。他一手壓住雞腳,用手肘將雞脖子固定在砧板上,另一手將酒精噴在雞的胸膛,再用針筒刺入雞的心臟抽血。抽完之後,蓋伊會把雞扶起來,對牠說:「抱歉了,兄弟。」然後放牠回籠裡。偶爾有雞因為壓力太大而猝死,他就帶回家讓瑪格莉特做成炸雞當晚餐。

蓋伊的抽雞血技術就和實驗室的許多程序一樣,都是瑪格莉特的發明。她先研究好所有步驟,將蓋伊教會,然後寫下詳細的過程,讓其他研究人員學習。

完美的培養液還在實驗、尋找,但培養細胞面臨的最大問題是汙染。細菌和許多微生物可能經由沒洗乾淨的手、人的呼吸或浮塵侵入培養皿,讓細胞死亡。不過瑪格莉特是外科護士出身,因此殺菌消毒是她的專長,這是確保手術房病人不受感染而致命的關鍵。日後許多人都表示,要是沒有瑪格莉特的外科訓練,蓋伊的實驗室根本無法培養細胞。培養細胞的人通常是生物學家,對預防汙染一無所知,蓋伊就是這樣。

蓋伊對於汙染的知識全都來自瑪格莉特,而每一位加入實驗室的技術員、研究生和科學家,都由她親自傳授一次。她僱用一位當地女性,名叫米妮(Minnie),在實驗室裡只做一件事,就是清洗玻璃器具,而且只准米妮用金沙雙子肥皂(Gold Dust Twins sopa)清洗。瑪格莉特對這種肥皂非常執著,一聽說工廠可能歇業,立刻叫人買下一整貨車的肥皂。

瑪格莉特整天環抱雙臂在實驗室巡視,站在米妮背後監督,個頭高出米妮將近三十公分。瑪格莉特就算面帶微笑也不會有人看見,因為她總是戴著口罩。她會檢查所有玻璃器具,確定沒有髒點和汙垢,一旦發現有地方不乾淨就會大吼:「米妮!」嚇得庫碧賽克直打哆嗦。

庫碧賽克嚴格遵守瑪格莉特的消毒程序,免得被她痛罵。吃完午餐,庫碧賽克先穿上乾淨的白袍、手術帽與口罩,接著才走回她的座位,準備處理海莉耶塔的樣本;蓋伊在實驗室的正中央親手建了四間氣密室,庫碧賽克的座位是其中一間。氣密室很小,只有一點五公尺見方,房門像冷凍庫門一樣可以密封,防止空氣滲入造成汙染。庫碧賽克打開消毒殺菌系統,站在外頭看著她的氣密室充滿熱蒸氣,殺死可能危害細胞的物質。蒸氣消退之後,她走進氣密室,將門關好,接著用水清洗水泥地板,用酒精擦洗工作檯。通入的空氣會先經過濾淨,再從天花板的通風口送入。氣密室除菌完成,庫碧賽克便點燃本生燈,用火焰消毒試管和解剖刀。刀子是舊的,因為蓋伊的實驗室經費有限,無法每換一個樣本就用一把新刀。

所有程序都做完了,她才拿起海莉耶塔的子宮頸切片,接著一手鑷子、一手解剖刀,將組織仔細切割成一公釐見方的小片,每一片用一支吸量管吸起,再逐一放入試管底部的雞血凝塊上。這樣的試管總共有數十支。接著,她滴入幾滴培養液淹過凝塊,用橡膠塞子封住管口,再替每支試管貼上標籤。庫碧賽克通常用相同的方法為細胞命名,即取患者名和姓的頭兩個字母拼成一個字。

病人的名字是海莉耶塔.拉克斯,因此她在每支試管的側面用黑色大字寫下「HeLa」(海拉),之後將試管放進培養室裡。不用說,培養室也和實驗室的其他空間一樣,都是蓋伊建造的,靠的是雙手和廢物場撿來的垃圾。蓋伊從小就喜歡東拼西湊,算是他的特殊本事。

蓋伊於一八九九年生在匹茲堡市,他在附近山丘上長大,山下是一座鋼鐵廠,煙囪噴出的煤渣總是讓午後天空灰灰沉沉,也讓他家的小白屋外表像是被火燒過一樣。他的母親種了一片菜園,家中所有食物都來自她的收成。蓋伊小時候在家後頭挖了一座小煤坑,每天早上拿著鋤頭鑽進潮溼的坑道挖幾桶煤,讓家人和鄰居能夠取暖,讓鍋爐能夠生火煮飯。

蓋伊靠著做木工和泥水匠,一路念完匹茲堡大學,取得生物學學位。他幾乎什麼東西都能用便宜或免費的材料做出來。就讀醫學院第二年,他把延時攝影機(time-lapse camera)接上顯微鏡,錄下活細胞的影像。這部機器簡直像「科學怪人」,用不知道哪裡找來的顯微鏡零件、透鏡、十六厘米攝影機,加上從廢物場挖來的廢五金和舊馬達拼湊而成。他在約翰霍普金斯醫院的地基炸出一個洞,位於停屍間的正下方,把整個儀器的基座埋在地下,周圍用軟木塞做了一圈厚牆,隔開市區電車經過時造成的震動。夜裡,他派一名立陶宛籍的助理睡在旁邊的行軍床上,留意攝影機的規律滴答聲,確保整夜穩定運轉,並且每個小時醒來重新對焦一次。藉由這部攝影機,蓋伊和他的指導老師路易斯(Warren Lewis)拍下細胞的生長過程;生長速度慢得像花開一樣,光憑肉眼完全無法辨別,他們以高速播放影片,讓影像一氣呵成,就像快速翻書呈現出動畫一般,觀察細胞分裂的過程。

蓋伊花了八年才讀完醫學院,因為他經常休學到工地打工,賺取來年的學費。畢業後,他和瑪格莉特在約翰霍普金斯醫院的警衛區蓋了第一間實驗室。兩人花了幾個星期配線、粉刷,裝設水管、櫃檯和櫥櫃,而且大部分是自費。瑪格莉特性情謹慎沉穩,是實驗室的支柱。蓋伊高頭大馬,性格淘氣,像個長不大的孩子。他上班穿得衣冠楚楚,在家卻穿法蘭絨襯衫和卡其吊帶褲,週末在院子裡搬大石頭,一餐可以啃掉十二根玉米,車庫永遠擺著幾桶牡蠣,想吃隨時可以剝殼大快朵頤。他身高一九三公分,體重九十八公斤,塊頭大得像退休的美式足球後衛。由於做過脊椎融合手術,他的背總是挺直僵硬得很不自然。他還在家裡釀酒,有一回地下室的釀酒器爆炸,冒著氣泡的勃艮地紅酒有如洪水衝出車庫,流到馬路上,但蓋伊只是將酒沖到排水溝裡,一邊向週日上教堂的鄰居揮手問安。

蓋伊是個停不下來的夢想家,總是想到就做,同時進行好幾個計畫。他在實驗室和家裡地下室堆滿做到一半的機器與發明,還有從廢物場撿來的、只有他知道用途的物品。一有點子,他就坐下來,管他是辦公桌前、餐桌、酒吧或車裡,咬著永遠叼在嘴邊的雪茄,開始在餐巾或撕下來的酒瓶標籤上畫草圖。滾動管(roller-tube)細胞培養技術就是這樣想出來的,這是他最重要的發明。

這套儀器包含一個木製的滾動圓柱,上頭有洞可以放置名為「滾動管」的特製試管。大滾筒二十四小時轉動,感覺就像水泥攪拌器,蓋伊稱它為「旋轉木馬」(whirligig)。轉動速度很慢,一小時只轉兩圈,有時更少。蓋伊認為轉動非常重要,他相信培養液必須和血液或體液一樣,不停在細胞周圍流動,輸送養分和廢物。

庫碧賽克把海莉耶塔的子宮頸組織切好,分別放進數十根滾動管裡,接著走進培養室,將試管逐一放到滾筒上,啟動儀器。她看著蓋伊發明的機器開始緩緩轉動。

第一次鐳治療之後,海莉耶塔在醫院休養了兩天。醫師從裡到外徹底檢查她,按壓腹部,更換新的導尿管,觸診她的陰道與肛門,抽血檢驗。巡房紀錄上的注記寫著「三十歲黑人女性,安靜休養,沒有明顯緊張煩躁」,以及「病人今晚感覺良好,精神奕奕,準備出院回家」。

出院前,醫師再度要海莉耶塔踩著鐵鐙,將鐳取出。他吩咐海莉耶塔,身體一有狀況就與診所聯絡,兩週半後回來做第二次鐳治療,接著便讓她回家了。

將海莉耶塔的細胞放入培養室之後,庫碧賽克每天依然按部就班進行消毒,接著才開始工作。她看著試管,對自己笑了笑,心想:啊哈!沒動靜。海莉耶塔出院過了兩天,庫碧賽克發現試管底部的血塊邊緣出現幾小圈像是煎熟蛋白的東西。細胞在生長了。不過,庫碧賽克沒有放在心上,因為之前培養的細胞也都會生長一段時間。

沒想到海莉耶塔的細胞不僅活了下來,還長得奇快,隔天早上已經增加一倍。庫碧賽克將試管裡的內容物分成兩半,讓細胞有空間生長,結果不到二十四小時,數目又增加一倍。她將細胞分成四個管子,很快又裝成六個。海莉耶塔的細胞不停生長,庫碧賽克給細胞多少空間,它們就長多少。

不過,蓋伊還沒打算慶祝。「細胞隨時可能死亡。」他對庫碧賽克說。

結果沒有。海莉耶塔的細胞長個不停,每二十四小時就增加一倍,數量很快從幾百變成幾百萬。這樣的生長方式前所未見,瑪格莉特形容「簡直像雜草一樣」。這些細胞的繁殖速度比海莉耶塔的健康細胞快二十倍,庫碧賽克把健康細胞放進培養室之後,過幾天它們就死了,但癌細胞只要有養分和溫暖的環境,似乎能無止盡地生長下去。

不久,蓋伊向幾位比較親近的同事提起,說他覺得自己的實驗室可能培養出第一批長生不死的人類細胞了。同事聽了都說,我可以要一些嗎?蓋伊說好。


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